TOP
家来るドクターとは
初めての方へ
選ばれる理由
診療科目
お問い合わせ
取材依頼の方へ：080-4533-1546
メニュー
オンライン診療
WEB問診票
下記入力項目に必要情報を入力し、送信ボタンを押してください。
お名前(カタカナ)
年齢
---0歳1歳2歳3歳4歳5歳6歳7歳8歳9歳10歳11歳12歳13歳14歳15歳16歳17歳18歳19歳20歳21歳22歳23歳24歳25歳26歳27歳28歳29歳30歳31歳32歳33歳34歳35歳36歳37歳38歳39歳40歳41歳42歳43歳44歳45歳46歳47歳48歳49歳50歳51歳52歳53歳54歳55歳56歳57歳58歳59歳60歳61歳62歳63歳64歳65歳66歳67歳68歳69歳70歳71歳72歳73歳74歳75歳76歳77歳78歳79歳80歳81歳82歳83歳84歳85歳86歳87歳88歳89歳90歳91歳92歳93歳94歳95歳96歳97歳98歳99歳100歳
体重※15歳未満のみ記入
---0kg1kg2kg3kg4kg5kg6kg7kg8kg9kg10kg11kg12kg13kg14kg15kg16kg17kg18kg19kg20kg21kg22kg23kg24kg25kg26kg27kg28kg29kg30kg31kg32kg33kg34kg35kg36kg37kg38kg39kg40kg41kg42kg43kg44kg45kg46kg47kg48kg49kg50kg51kg52kg53kg54kg55kg56kg57kg58kg59kg60kg61kg62kg63kg64kg65kg66kg67kg68kg69kg70kg71kg72kg73kg74kg75kg76kg77kg78kg79kg80kg81kg82kg83kg84kg85kg86kg87kg88kg89kg90kg91kg92kg93kg94kg95kg96kg97kg98kg99kg100kg
患者様の性別
男性女性
郵便番号
〒
電話番号
メールアドレス
当てはまる症状すべてを選択してください
発熱咳鼻水のどの痛み嘔吐吐き気めまい頭痛倦怠感腹痛下痢胸痛動悸背部痛呼吸苦食欲不振血便血尿麻痺しびれ打撲皮膚症状その他症状
現在、治療中または治療していた病気がありましたらご記入ください。
現在、飲んでいるお薬がありましたらご記入ください。
アレルギーがありましたらご記入ください。
その他相談
Instagram
X（旧-Twitter）
Facebook
お気軽にお問い合わせください。
